Modelformulier (Bijlage I.B)

Vul dit formulier alleen als u wenst terug te trekken uit het contract.

Hierbij deel ik/delen wij mede dat ik/wij de overeenkomst betreffende de aankoop van de volgende goederen / de levering van de volgende diensten herroep/herroepen:

______________________________________________________________

Besteld op / ontvangen op:

______________________________________________________________

Naam van de consument(s):

______________________________________________________________

Adres van consument(s):

______________________________________________________________

Handtekening van de consument(s) (alleen als deze vorm op papier wordt ingediend):

______________________________________________________________

Datum:

______________________________________________________________

Bron: Bijlage I, deel B van de Richtlijn 2011/83/EU van het Europees Parlement en de Raad betreffende consumentenrechten.